RED TEMÁTICA RIESGO/LES

ÍNDICE:

1. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO. OBJETIVOS
2. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA.
3. CRITERIOS PARA LA RECOGIDA DE VARIABLES. TÉCNICAS DE LABORATORIO.
4. DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS COLABORADORES.

1. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO Y OBJETIVOS:

En los últimos 50 años ha mejorado mucho la supervivencia de los pacientes diagnosticados de Lupus Eritematoso Sistémico, (LES) pero en el momento actual nos preocupa la aparición de complicaciones a más largo plazo, incluso en situación de inactividad de la enfermedad.

En 1970 Urowitz llamó la atención sobre una “curva bimodal” de morbimortalidad en el LES, estando motivada la mortalidad en fase tardía por causas cardiovasculares. Esta primera observación ha sido confirmada posteriormente por los estudios de múltiples autores. La relación entre el LES y la aparición de enfermedad arteriosclerótica precoz es pues un hecho conocido. Por otro lado en el momento actual es posible el desarrollo de una estrategia que nos permita la prevención, tanto primaria como secundaria del riesgo cardiovascular.

El objetivo de este estudio (Riesgo/LES) es investigar el Riesgo Cardiovascular de los pacientes con LES a través de la evaluación integral de todos aquellos factores, que de acuerdo con los conocimientos científicos actuales pueden estar relacionados con el aumento de dicho riesgo.

La determinación de los factores, conocidos como clásicos o tradicionales se realiza de forma rutinaria en todos los centros. En cuanto a los factores de riesgo “emergentes”, no incluidos en la rutina podrán determinarse de forma centralizada en determinados hospitales.

La realización de esta red temática ha sido posible gracias a la concesión de una beca del Organismo Publico Valenciano de Investigación, (OPVI) solicitada por los doctores Luisa Micó Giner y Gonzalo Salvador Cervelló, a través de la Fundación para la Investigación del Hospital La Fe.

Este proyecto cuenta con el apoyo de la Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana, Sociedad Española de Medicina Interna y de la Asociación Valenciana de Afectados de Lupus. (AVALUS). Queremos extender la invitación para colaborar en el mismo a todos aquellos compañeros, tanto de la Asistencia primaria como especializada, así como a las sociedades científicas involucradas en esta patología e interesadas en participar.

En una fase inicial (Estudio transversal), pretendemos incluir alrededor de 1000 pacientes, lo que nos permitirá realizar una primera valoración estadística y continuar ampliando el estudio.

Posteriormente pondríamos en marcha un Estudio longitudinal de control de la evolución del riesgo tras la intervención terapéutica (Control Riesgo/LES). Con este fin se ha reservado la pagina web número 7 de la base de datos, actualmente en construcción.

Dada la magnitud del estudio esperamos obtener resultados significativos que nos permitan una evaluación correcta de nuestra realidad y la comparación con otros grupos de trabajo, tanto nacionales como internacionales implicados en el manejo de este colectivo de pacientes.

2. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA:

1. Codificación de variables cuantitativas y cualitativas (categóricas) en función de los valores de medición y la naturaleza de las variables. En algún caso fue de interés para el estudio ulterior codificar algunas de las variables cuantitativas en intervalos de clase. (semi-cuantitativas, categóricas).

2. Para el análisis estadístico se utilizo una HOJA DE CÁLCULO tipo EXCEL, trasladable a programa estadístico tipo SPSS.

3. ANALISIS ESTADÍSTICO.

3.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA. Reducción de las variables de la fuente de datos a sus ESTADÍSTICOS BÁSICOS. Para las variables cuantitativas se calculo su X (media aritmética), DE (desviación Standard) y nº de tamaño muestral. Para las variables cualitativas o categóricas, matriz de recuentos y sus porcentajes.

3.2. ESTADÍSTICA ANALÍTICA.

3.2.1. BIVARIADA.

Se planifico previamente el cruce de variables 2 a 2, según el interés del estudio, aplicándose los tests convencionales según el carácter de las variables:

• Cuali-Cuanti. Análisis de la varianza. (F de Fisher- Snedecor) y test de Tukey para analizar varianzas significativas 2 a 2 cuando la variable cualitativa presentaba más de 2 alternativas. Test “t de Student” para diferencia de 2 medias.

• Cuali-Cuali. Test X² (Chi-cuadrado) para valorar diferencias entre valores realmente observados y esperados según una distribución aleatoria.
  Se aplicó la corrección por continuidad de Yats para aquellos cruces en los que aparecían valores esperados menores de 5 unidades.

• Cuanti.Cuanti. Coeficiente de correlación “r de Pearson” y recta de regresión lineal.

3.2.2. MULTIVARIADA.

Opcionalmente y para el análisis pormenorizado de los factores de riesgo se opto por el análisis multivariado de la REGRESIÓN LOGÍSTICA con sus ODDS ratio correspondientes que incluye matriz de bien clasificados entre una variable “a predecir” (gravedad, pronóstico del LES) y 2 o más variables predictoras o factores de riesgo.

4. en todos los casos se tomo como dintel de significación un probit < 0,05

3. CRITERIOS DE RECOGIDA DE VARIABLES

DATOS GENERALES:

1 - Nombre del Hospital
2 - Provincia
3 - Nombre del médico
4 - 1er Apellido
5 - 2º Apellido
6 - Teléfono del médico
7 - Correo electrónico del médico

8 - Nº de caso
9 - Fecha de protocolo: (día/mes/año)
10 - Iniciales del nombre (una sola letra) y apellidos del paciente
11 - Sexo: hombre /mujer
12 - Edad: en años.
13 - Raza: caucásica / no caucásica
14 - Nivel de estudios: sin estudios, elemental, medio ó superior.
15 - Estado civil: soltera/o, casada/o, viuda/o, divorciada/o, separada/o.
16 - Situación laboral: activa, ILT, Incapacidad permanente, paro.
17 - Minusvalía: en %.

DATOS LES:

18 y 19 – Mes aproximado y año de diagnóstico: (momento de cumplimiento de 4 ó más criterios del ACR 97).

20 - Duración en meses: desde el momento del diagnóstico, hasta la fecha de realización del protocolo.

21 - Criterios ACR 1997 Abrir desplegable y seleccionar todos los presentes en el momento del protocolo.

Eritema facial
 

Lupus Discoide

Fotosensibilidad

Úlceras orales

Artritis no erosiva

Serositis (pleuritis o pericarditis)

Enfermedad renal (proteinuria > 0,5 grs/24horas o presencia de cilindros celulares o hemáticos en el sedimento)

Alteraciones neurológicas (convulsiones o psicosis)  

Alteraciones hematológicas (Anemia hemolítica o Leucopenia  < 4000 en 2 o más ocasiones  o Linfopenia  < de 1500 en 2 o más ocasiones  o  trombocitopenia < 100.000).

Alteraciones inmunológicas (anticuerpos anti-DNA a título elevado, Ac anti-Sm, Ac.-Antifosfolípidos (ACA, LA) o serología luética falsamente positiva).

AC antinucleares positivos

22 - Nº de ingresos por LES.
23 - Nª de ingresos por complicaciones cardiovasculares.
24 - Nº de brotes
25 - SLEDAI* (Índice de actividad del Lupus) Calculado por el sistema.

DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS DEL ÍNDICE DE ACTIVIDAD DEL LES (SLEDAI)*:

Convulsiones: de reciente comienzo, excluyendo causas metabólicas, infecciones o drogas.

Sicosis: excluyendo uremia o drogas.

Sindrome cerebral orgánico: alteración de la función mental, excluyendo causas metabólicas, infecciones o drogas.

Alteraciones visuales: cambios de la retina en el Lupus, excluyendo hipertensión, infecciones o drogas.

Alteración de los pares craneales: nueva aparición de neuropatía sensitiva o motora con afectación de los pares craneales.

Cefalea: cefalea severa y persistente sin respuesta a la analgesia. Puede ser migrañosa.

AVC: excluyendo Arteriosclerosis.

Vasculitis: ulceración, gangrena, nódulos inflamatorios en los dedos, infartos periunguales, hemorragias en astilla, o biopsia o angiograma propios de vasculitis.

Artritis: más de dos articulaciones con dolor o signos de inflamación.

Miositis: dolor o debilidad de los músculos proximales, asociado a elevación de la CPK/ aldolasa, cambios EMG, o biopsia concluyente.

Cilindros urinarios: granulares o hemáticos.

Hematuria: > de 5 hematíes/campo, excluyendo cálculos, infecciones u otras causas.

Proteinuria: > 0, 5 grs/24 horas. Nueva aparición o aumento reciente de más de 0,5 grs/24 horas.

Piuria: > de 5 leucocitos/ campo, excluyendo infección.

Rash: nueva aparición o recurrencia de erupción de tipo inflamatorio.

Alopecia: nueva aparición o recurrencia de alopecia difusa o parcheada..

Úlceras mucosas: Nueva aparición o recurrencia de ulceras orales o nasales.

Pleuritis: dolor pleurítico con roce pleural, derrame o engrosamiento pleural.

Pericarditis: dolor pericárdico con al menos 1 de los siguientes datos: roce, derrame o confirmación por ECG o por Ecocardiograma.

Descenso del complemento: CH50, C3 o C4 por debajo del limite de la normalidad.

Aumento de los ac. anti DNA: por encima de su valor normal.

Fiebre: > de 38º C, excluyendo infecciones.

Trombocitopenia: < 100.000 plaquetas / mm3.

Leucopenia: < 3.000 leucocitos /mm3, excluyendo efecto de drogas.

26 - SLICC/ACR: (Índice de daño orgánico o de cronicidad  del Colegio Americano de Reumatología en colaboración con las clínicas internacionales)

Señalar los presentes en el desplegable (Resultado calculado por el sistema).

Los episodios de repetición deben estar separados al menos por 6 meses para puntuar como 2

    TRATAMIENTO:

27 - Tratamiento actual del LES: especificar.
28 - Dosis acumuladas de Corticoides: en mg (cantidad aproximada desde el diagnóstico hasta la actualidad).
29 - Pulsos de Corticoides: sí/no/ns.
30 - Pulsos de Ciclofosfamida: sí/no/ns.
31 - Medicaciones asociadas por patología cardiovascular: especificar
32 - Anticonceptivos: sí/no
33 - Terapia hormonal sustitutiva: sí/no

    RIESGO CARDIOVASCULAR:

34 - Enfermedad cardiovascular del paciente.
35 - Especificar el tipo, en caso positivo.
36 - Enfermedad cardiovascular precoz: en familiares de 1er grado  (antes de los 55 años en mujeres y antes de los 65 en hombres)
37 - En caso positivo, especificar tipo.
38 - Hipertensión arterial: si, en caso de Tensión arterial por encima de 140/90, tras 2 mediciones en sedestación o tratamiento hipotensor.
39 - Diabetes mellitus: según los criterios de la ADA, cifras de glucemia por encima de  110 mg/dl  ó tratamiento antidiabético
40 - Consumo de tabaco: si, en caso de fumador actual o exfumador, desde hace menos de 6 meses.    
41 - Dislipemia: sí/no/ns.
42 - especificar
43 - Sedentarismo: contestar no, en caso de ejercicio regular o al menos andar durante más de 1 hora al día, a paso rápido.
44 - Edad de menopausia: se considera precoz antes de los 40  años.

    EXPLORACIÓN:

45 - Peso: en kg.
46 -Talla: en m.
47 - IMC: Calculado por el sistema.
48 - Medida de la cintura: en cm.
49 -Tensión arterial sistólica: en  mmHg.
50 -Tensión arterial diastólica: en mmHg.
51- Presión de pulso: (Diferencia entre TAD y TAS).Calculado por el sistema.
52 - Insuficiencia cardiaca: sí/no.
53 - Soplos cardiacos: sí/no.
54 - Soplos carotideos: sí/no.
55 - HIV en ECG: Índice de Skolow Lyon por encima de 35 mm.

    RESULTADOS:

    Valores normales

56 - Glucemia basal: (tras 12 horas de ayuno) 65-110 mg/dl
57 - Hb glicosilada: (en caso de Diabetes mellitus). 4 - 5,5%
58 - Urea: 25-50 mg/dl
59 - Creatinina: 0,7-1,40 mg/dl
60 - Aclaramiento de creatinina: (sólo si I. Renal) en hombres de 82-125 ml/min y en mujeres de 75-115 ml/min.
61 - Colesterol total:150-250 mg/dL
62 - C-LDL: 0-150 mg/dl
63 - C-HDL: 35-99 mg/dl
64 - Trigliceridos: 50-150 mg/dl
65 - LP(a): < 30 mg/dl.
66 - T3 total: 6-1,6 ng/ml
67 - T4 libre: 0,8-1,6 ng/dl.
68 - TSHu: 0,3500-4,9400 mUI/L

69 - Hemoglobina: en mujeres 12,01-14,50 g/dl, en hombres 13,8 -16,9 g/dl
70 - Leucocitos: 4,8-10,8 x 10⁹ 3/mcl
71 - Plaquetas: 1,50-3,52 x 10⁹/L
72 - VSG: igual o menor de 20 mm/Hg en hombres y de 30 en mujeres.
73 - SEDIMENTO URINARIO: (patológico si más de 3 hematíes, 5 leucocitos o algún cilindro por campo).
74 - PROTEINURIA: en gr/día, considerándose patológica si mayor de 500 mg/24 horas.
75 - Microalbuminuria: en mg/24 h (20-200 μg/min)
76 - ANA: (título positivo a partir de 1/40, en ausencia de drogas que  pueden inducir lupus).
77 - DNA: titulo positivo a partir de 1/8
78 - SM: Título positivo.
79 - C3: 83-177 mgdl  
80 - C4: 15-45 mg/dl
81 - ACA IgG: 0-15 GPL       
82 - ACA IgM: 0-13   MPL
83 - aCL: positivo o negativo.
84 - Anti beta 2 glicoproteina: positivo o negativo.
85 - Indice de Framingham: en %. Calculado por el sistema.
(Rangos: Edad 30-74, Colesterol total 135-330, CHDL 25-99, TAS 95-185.
Para Diabetes mellitus, Tabaquismo e  HVI contestar si o no)
Anderson et al. Am Heart J. 1991;121:293-8

    FACTORES DE RIESGO EMERGENTES

86 - Viscosidad plasmática: valor normal 1,12-1,33 mPa.s
87 - LDL oxidada: (Rango 26-117 U/L)
88 - Fibrinogeno: 170-400 mg/dl
89 - Homocisteina: hasta 15 mg/dl
90 - PCR ultra: hasta 3 mg/dl

    TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO:

Bioquímica básica: OLYMPUS AU 5400
Hb glicosilada: HPLC (Cromatografía líquido/líquido de alta resolución).
Aclaramiento de creatinina: calculo a partir de la creatinina sérica.
LP(a): Nefelometría
Hormonas tiroideas: Quimioluminiscencia. Architec.
Hemograma: Sysmex Xe 2100
VSG: Westergren modificado
Sedimento urinario: Reflectometría y microscopia.
Proteinuria: Turbidimetría.
Microalbuminuria: Nefelometría
ANA: Inmunofluorescencia indirecta con triple tejido de hígado, riñón y estómago de ratón.
DNA: IFI con Crithidia luciliae.
SM: Elisa con antígeno recombinante.
Complementos: Nefelometría.
ACA: Elisa (Chesire diagnostic Ltd. Chester England).
acL: según criterios del Subcomité para la determinación del anticoagulante lúpico de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia de 1991.
antibeta2 glicoproteina: EIA
Fibrinogeno: derivada del tiempo de protrombina.
Viscosidad plasmática: Viscómetro capilar. (Fresenius automatic)
LDL oxidada: ELISA con anticuerpos monoclonales.
Homocisteina: FPIA (Inmuno Ensayo de Fluorescencia Polarizada).
PCR ultra: Nefelometría

     DETECCIÓN DE ENFERMEDAD ARTERIOSCLERÓTICA SUBCLÍNICA  

     Pruebas opcionales

91 - ECOCARDIOGRAMA
92 - ECODOPPLER CAROTIDEO
93 - INDICE TOBILLO – BRAZO: valor normal > 0,9
94 - DENSITOMETRIA OSEA: La inclusión de esta prueba se basa en los estudios de Goldman y Manzi, publicados en Arthritis and Rheumatism 2001, que sugieren una relación entre el descenso de la densidad mineral ósea y las calcificaciones vasculares en mujeres con LES, al igual que en las mujeres postmenopáusicas.

Desarrollo de la base de datos para la 2º fase del proyecto sobre  Control Riesgo/LES (en construcción).

4. DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS INVESTIGADORES PARTICIPANTES EN LA RED TEMÁTICA RIESGO/LES.

El proyecto Riesgo/LES será dirigdo por la Dra. Luisa Micó Giner como investigadora principal.

La propiedad intelectual del proyecto Riesgo/LES corresponde a la Conselleria de Sanitat y a la Fundación para la Investigación del Hospital La Fe

De acuerdo con la ley orgánica del estado 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de caracter personal:

1. El acceso a la base de datos se hará a través de una clave secreta y personal para cada miembro.

2. La identidad de los pacientes quedara salvaguardada figurando sólo sus iniciales en la base de datos y siendo responsabilidad de cada investigador mantener al día un listado propio con el nombre completo del paciente y Nº de Historia Clínica, al que sólo él tendrá acceso (Patient log).

Los investigadores tendrán derecho a ser incluidos como participantes en las publicaciones que se realicen a partir del estudio cuando hayan introducido al menos los datos de 30 pacientes diagnosticados de LES.

Será posible la realización de publicaciones parciales por parte de los diferentes grupos de trabajo tras solicitar permiso a la investigadora principal para la utilización de determinados datos del estudio.

Los miembros del estudio recibirán información periódica de la marcha del mismo y estarán disponibles para cualquier aclaración o duda sobre los datos facilitados.